Jaarpublicatie Santeon calamiteitenonderzoek: samen leren voor nog veiligere zorg
Veilige zorg vraagt om voortdurende aandacht, reflectie en verbetering. Daarom publiceert Santeon elk jaar het Santeon Calamiteitenonderzoek. De jaarpublicatie laat zien hoe de zeven Santeon-ziekenhuizen samenwerken aan een veilige zorgomgeving door te leren van incidenten, ervaringen te delen en verbeteringen door te voeren.
In 2025 deden de ziekenhuizen 92 meldingen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Daarmee blijft het aantal meldingen stabiel, na een eerdere daling in de jaren daarvoor. Niet elke melding blijkt achteraf een calamiteit. Het aantal meldingen dat geen calamiteit was, daalde van 32 procent in 2021 naar 20 procent in 2025.
Leren van incidenten
De zeven ziekenhuizen delen actief kennis en ervaringen met elkaar. Zo worden via het Santeon Alert Systeem (SAS) ervaringen, vragen en waarschuwingen ('alerts') gedeeld. In 2025 deelden de ziekenhuizen zestien alerts en vijf vragen. De onderwerpen varieerden van risico’s bij veranderingen in materiaalvoorziening tot aandachtspunten rond medische apparatuur. Door deze actief te delen, kunnen ziekenhuizen sneller bijsturen en herhaling voorkomen.
Meer aandacht voor ‘human factors’
Een belangrijk thema in het rapport is ‘human factors’: de invloed van menselijk gedrag en werkomstandigheden op het ontstaan van incidenten. Het rapport laat zien dat calamiteiten meestal niet door één fout ontstaan, maar door een combinatie van factoren. Denk aan werkdruk, routine, communicatie en situaties waarin regels lastig toe te passen zijn. Door deze factoren beter te begrijpen, kunnen ziekenhuizen gerichter verbeteren.
Concrete verbeteringen
De onderzoeken leiden tot praktische verbeteringen in de zorg. Voorbeelden hiervan zijn:
- duidelijkere hulpmiddelen en controles bij operaties
- verbeterde registratie en verslaglegging
- aanpassingen in digitale systemen (EPD)
- extra aandacht voor samenwerking en communicatie in teams
Ook worden patiënten en hun naasten vaker betrokken bij het onderzoek. Dat levert namelijk waardevolle inzichten op en draagt bij aan openheid. In 2025 waren patiënten of naasten betrokken bij zestien onderzoeken. In zeven gevallen gaven zij aan geen behoefte te hebben aan deelname. In een aantal situaties was betrokkenheid niet mogelijk.
Blijven leren als uitgangspunt
Het doel van calamiteitenonderzoek is niet om schuld aan te wijzen, maar om te begrijpen wat er is gebeurd en hoe het beter kan. Door samen te leren en verbeteringen door te voeren, werken de ziekenhuizen continu aan betere en veiligere zorg voor patiënten.