Santeon publiceert vijfde calamiteitenrapportage: meer focus op leren en verbeteren
Het samenwerkingsverband Santeon, waar ook het St. Antonius Ziekenhuis deel van uitmaakt, heeft zijn vijfde gezamenlijke calamiteitenrapportage gepubliceerd. In dit rapport staat hoe de ziekenhuizen blijven werken aan betere patiëntveiligheid door te leren van incidenten en calamiteiten in de zorg.
In 2024 meldden de Santeon-ziekenhuizen 80 incidenten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), waarvan 18 uit het St. Antonius. Bij ongeveer de helft bleek het daadwerkelijk om een calamiteit te gaan. Een calamiteit wordt gedefinieerd als een onverwachte gebeurtenis met ernstig letsel of overlijden tot gevolg, waarbij de kwaliteit van zorg mogelijk tekort is geschoten. Omdat dit grote impact heeft op patiënten, naasten én zorgverleners, worden deze gebeurtenissen uitgebreid onderzocht met als doel: herhaling voorkomen. In 15 gevallen bij het St. Antonius werden patiënten of hun familie betrokken bij het onderzoek, om openheid en transparantie te bevorderen.
Leren en verbeteren
Waar eerdere rapportages vooral gericht waren op het registreren van incidenten, richt het rapport van 2024 zich nadrukkelijk op het leren van calamiteiten en het doorvoeren van verbeteringen. Het St. Antonius werkte hierbij, net als de andere Santeon-ziekenhuizen, met ‘Learning Teams’ – groepen van zorgverleners en soms externe partijen die samen reflecteerden op wat er is gebeurd, waarom, en wat er beter kan.
In het rapport staan verschillende voorbeelden van hoe leren leidt tot verbetering. Zo leidde een calamiteit rond een overdosering van morfine tot het herzien van protocollen voor medicatieveiligheid en het aanpassen van scholingsmodules. Een andere casus, waarin een coloscopie-follow-up over het hoofd werd gezien, leidde tot betere afspraken en procesbewaking.
Kennis delen
Dankzij de samenwerking binnen Santeon kunnen ziekenhuizen niet alleen van hun eigen fouten leren, maar ook van elkaar. Door kennis te delen, wordt de zorg veiliger – voor alle patiënten in alle Santeon-ziekenhuizen.